NOM : ......................................
PRENOMS : .........................................
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ........................
PROFESSION : .......................................
NUMERO DE PASSEPORT : ..................................
DATE ET LIEU DE DELIVRANCE DU PASSEPORT : .................
ADRESSE HABITUELLE : ................................
TELEPHONE HABITUEL : ..........................
COURRIEL : ...............................................
DATE D’ENTREE A SRI LANKA : .............................
DATE DE DEPART PREVUE DE SRI LANKA : .........................
MOTIF DU SEJOUR : ......................................
LIEUX DE VISITE PREVUS A SRI LANKA : .....................
ADRESSE ET TELEPHONE A SRI LANKA : ......................
COORDONNEES D’UNE PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE (NOM, ADRESSE, TELEPHONE) :.....................................
AFFILIATION EVENTUELLE A UN ORGANISME D’ASSISTANCE RAPATRIEMENT (NOM, TELEPHONE, TELECOPIE, NUMERO D’ABONNEMENT, TYPE DE CONTRAT) : ..............................
COMMENTAIRES :..........................................
MERCI DE NOUS REMETTRE LES PHOTOCOPIES DES PAGES 2 ET 3 DE VOTRE PASSEPORT.
AMBASSADE DE FRANCE A SRI LANKA ET AUX MALDIVES
Section Consulaire
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